第三章 照护等级评定
第十七条【失能照护等级评定委员会】市医疗保障部门会同民政、财政、人力资源保障、卫生健康等部门以及残联等群团组织代表成立本市长期护理保险失能照护等级评定委员会(以下简称“评定委员会”)。评定委员会办公室设在市医疗保障经办机构，负责评定委员会日常工作。评定委员会具体负责：
(一)评定工作流程和管理办法的修订;
(二)评估人员与评定专家库的建立;
(三)评估人员的培训、监督和管理;
(四)评估工作的检查、督促和指导;
(五)评定数据库与工作档案的管理;
(六)失能照护等级评定相关的其他工作。
评定委员会工作经费列入市医疗保障经办机构部门预算。
第十八条【评估人员和评定专家库】评定委员会根据照护等级评定工作实际，建立评估人员和评定专家库，并实行动态管理，定期对评估人员和专家进行调整和补充。
(一)评估专家条件：本市行政区域内的二级及以上定点医疗机构中具有副高级及以上专业技术职务任职资格，在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室执业8年以上的医、技、护专家。
(二)评估人员条件：本市行政区域内的定点医疗机构中具有中级及以上临床医学、护理、康复专业技术职务任职资格的在岗医护人员。
第十九条 【评估标准】根据照护依赖程度，照护等级划分为0-4级，其中，中度依赖为照护2级，重度依赖分为照护3级、照护4级。
具体评估标准由市医疗保障部门会同民政、卫生健康等部门制定。
第二十条【评定条件】参保人因年老、疾病、伤残等导致照护依赖，失能失智状态持续六个月以上，病情基本稳定，且连续参加长期护理保险年限满足以下规定的，可以申请长期护理保险照护等级评定：
(一)2023年之前首次申请照护等级评定的，不设连续参保年限条件限制;
(二)2023年首次申请照护等级评定的，应当连续参加长期护理保险满1年;
(三)2024年首次申请照护等级评定的，应当连续参加长期护理保险满2年;
(四)2025年及以后首次申请照护等级评定的，应当连续参加长期护理保险满3年。
第二十一条【连续参保时间计算】连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳长期护理保险费的连续时间。参保人在自然年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的，重新计算。
用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的长期护理保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。
第二十二条 【评定流程】长期护理保险照护等级评定按以下流程办理：
(一)提出申请。参保人在长护定点机构办理登记手续，由参保人或其监护人提出申请，并提交参保人失能或失智相关的疾病诊断证明等材料。
(二)机构初筛。长护定点机构核对申请信息，安排相关(工作)人员对参保人日常生活活动能力进行测评。
(三)现场评估。商保经办机构组织评估人员进行现场评估。现场评估分为上门评估或集中评估。
(四)集体评审。评定专家进行集体评审，形成评定结论。
(五)结果公示。评定结论在市医疗保障部门门户网站及长护定点机构内公示，公示期7天，接受社会监督。
(六)结果告知。经公示无异议的，由评定委员会办公室于5个工作日内将评定结论通知长护定点机构及参保人。
第二十三条【复核评定】参保人对评定结论有异议的，可在收到评定结论之日起10个工作日内，就近向商保经办机构提出复核申请。商保经办机构应组织评定专家对参保人进行复评，复核评定结论为最终结论。
第二十四条【变更评定】享受长期护理保险待遇的参保人失能失智情况发生变化的，长护定点机构应组织测评，经测评需要调整待遇等级的，由商保经办机构组织变更评定。
第二十五条【期末评定】对于评定得分在照护等级分界线以上10分以内的参保人，评定结论设定有效期，有效期一般为6个月，最长不超过12个月，有效期满需重新评估。参保人应在有效期届满前30日内接受期末评定，经评估符合待遇享受条件的，有效期重新起算。
第二十六条 【动态评估】评定委员会办公室对享受长期护理保险待遇的参保人随机抽取5%～10%的比例，对其照护等级进行动态评估，适时调整照护等级。
第二十七条 【不予受理的情形】参保人有下列情形之一的，不予受理评定申请：
(一)未参加本市长期护理保险的;
(二)连续参加长期护理保险未达到规定年限的;
(三)申请评估时处于中断缴费状态的;
(四)申报材料不全或提供虚假材料的;
(五)距上次评定结论作出未满6个月的。
